Качество жизни, связанное со здоровьем у больных рассеянным склерозом
Качество жизни, связанное со здоровьем у больных рассеянным склерозом
Качество
жизни, связанное со здоровьем – новый критерий оценки состояния
больного и определения эффективности лечения, получивший в последние
годы широкое распространение в странах с высоким уровнем развития
медицины.
Создание концепции исследования качества жизни (КЖ) –
закономерный результат развития сознания международного медицинского
сообщества.
Дело в том, что основные усилия врачей направлены на
установление точного диагноза. Однако, с помощью только диагноза,
обозначающего типичные патофизиологические события, симптомы и синдромы,
характерные для данной патологии, мы не в состоянии что-либо сказать о
самом больном. Физиологический уклон в оценке состояния пациента,
основанный на данных физикальных, лабораторных и инструментальных
исследований, перестал удовлетворять многих специалистов. Неоднократно
обращалось внимание на значительное расхождение в оценках врача и
больного относительно характера и степени нарушения основных функций
пациента: физической, психологической, социальной и духовной.
Современный врач, вооруженный новейшими технологиями, будучи не в
состоянии воспроизвести многоплановые события, касающиеся личности
больного, нуждается в создании полной картины болезни конкретного
пациента, в точной характеристике нарушений, возникающих вследствие
развития заболевания, а также определении их динамики на фоне
проводимого лечения (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002). Таким образом, в
начале третьего тысячелетия вновь приобрела актуальность известная тема
болезни и больного и стал очевиден глубокий смысл формулы «лечить не
болезнь, а больного».
Принципиальным в концепции исследования КЖ в
медицине является положение, заявляющее личность больного как главный
объект внимания общества на всех этапах реализации программы медицинской
помощи.
Общепризнанно, что КЖ, связанное со здоровьем является
многомерным понятием и отражает влияние заболевания на благополучие
больного. Оно показывает, каким образом физическое, эмоциональное и
социальное благополучие больного изменяется под влиянием заболевания или
его лечения (Cella D. Fetal, 1995).
В соответствие с новой парадигмой клинической медицины, КЖ пациента является главной или дополнительной целью лечения:
- КЖ является главной целью лечения пациентов при заболеваниях, не ограничивающих продолжительность жизни;
-
КЖ является дополнительной целью лечения при заболеваниях,
ограничивающих продолжительность жизни (главной целью в этой группе
является увеличение продолжительности жизни);
- КЖ является единственной целью лечения пациентов в инкурабельной стадии заболевания.
Единого
определения КЖ на сегодняшний день не существует. Авторы первого
отечественного руководства по исследованию КЖ в медицине Новик А.А.и
ИоноваТ.И. предлагают следующее определение: КЖ – интегральная
характеристика физического, психологического, эмоционального и
социального функционирования больного, основанная на его субъективном
восприятии (2002).
В этом определении под физическим
функционированием понимают функциональный дефицит и инвалидизацию в
восприятии пациента. Вопросы относительно функционирования касаются
силы, энергии и способности осуществлять ожидаемую в нормальных условиях
деятельность. Наиболее часто оцениваемые психологические параметры
включают тревожность, депрессию и страх. Социальное функционирование
связано не только с социальной поддержкой и контактами с другими людьми,
но также и ролевыми обязательствами. Внутри социальных взаимодействий
социальные контакты часто рассматриваются как иерархия: семья, близкие
друзья, работа, коллеги по профессии и остальное сообщество. Под
выполнением роли понимают степень, в пределах которой человек выполняет
свою роль отца, матери, жены, мужа, соседа и т.д. (Pfennings L. et al.,
2001).
Для оценки КЖ используют различные методы: прямые наблюдения,
интервью, интервью по телефону, анкеты, заполняемые самостоятельно;
анкеты, заполняемые под наблюдением исследователя. Большинство
исследователей предпочитают анкеты. Анкеты (опросники) КЖ делят на две
группы: общие и специализированные. Общие опросники КЖ разработаны для
использования в разнообразных популяциях. Их преимущество состоит в том,
что полученные в разных популяциях результаты можно сравнивать между
собой. Недостатком общих опросников является то, что они не всегда
достаточно чувствительны к специфическим проблемам определенных групп
больных. Специализированные опросники разработаны для использования в
специальных группах и могут быть нозоспецифическими (рассеянный склероз,
сахарный диабет и др.), функционально специализированными, популяционно
специализированными.
Наиболее широко применяемыми из общих
опросников является «Краткая форма изучения медицинских итоговых
параметров -36 (MOS SF-36)», где 36 – число параметров. Она была
разработана для оценки восьми наиболее важных аспектов здоровья:
физические функции; ограничение в выполнении ролевых обязанностей в
связи с физическими проблемами; физическая боль; общее восприятие
здоровья; жизнеспособность; социальные функции; ограничение в выполнении
ролевых обязанностей в связи с эмоциональными проблемами; умственное
здоровье.
Наиболее распространенными специализированными опросниками,
применяемыми при рассеянном склерозе (РС), являются: «Functional
Assessment of Multiple Sclerosis (FAMS)», «MS Quality of Life-54»,
«Multiple Sclerosis Quality of Life Inventory».
Сферы применения метода исследования КЖ в медицине достаточно обширны. К наиболее важным относятся следующие:
- стандартизация методов лечения;
- экспертиза новых методов лечения с использованием международных критериев, принятых в большинстве развитых стран;
- обеспечение полноценного индивидуального мониторинга состояния больного с оценкой ранних и отдаленных результатов лечения;
- разработка прогностических моделей течения и исхода заболевания;
- проведение социально-медицинских популяционных исследований с выделением групп риска;
- разработка фундаментальных принципов паллиативной медицины;
- обеспечение динамического наблюдения за группами риска и оценки эффективности профилактических программ;
- повышение качества экспертизы новых лекарственных препаратов;
-
экономическое обоснование методов лечения с учетом таких показателей,
как «цена-качество», «стоимость-эффективность» и других
фармакоэкономических критериев (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002).
Закономерно,
что исследование КЖ во всех этих аспектах при таком заболевании как РС
все больше и больше привлекает внимание специалистов (Vernay D. Et al.,
2001; Benito-Leon J. Et al., 2003). На 19-ом Конгрессе Европейского
Комитета по лечению и исследованию РС (сентябрь 2003г., Милан), на
Международном симпозиуме по РС (март 2004г., Копенгаген) говорилось о
том, что оценка КЖ, связанного со здоровьем, становится важным элементом
клинических исследований у пациентов с РС, поскольку даже при небольшой
степени инвалидизации нарушаются многие жизненные аспекты, и уже на
ранних этапах заболевания КЖ пациентов драматически снижается. С
нарастанием степени инвалидизации КЖ ухудшается и, соответственно,
возрастают затраты на медицинскую и социальную помощь.
В 1997 году
Pfennings L. с соавт. Проанализировано восемь статей по изучению КЖ при
РС, опубликованных за предшествующие 5 лет. Результаты ряда работ
(Vickay B.G. et al., 1995; Brunet D.G. et al., 1996; Freeman G.A. et
al.,1996) с использованием шкалы SF-36 во многом сходны. У больных РС
отмечены низкие уровни по ряду категорий КЖ как в сравнении с общей
популяцией, так и с больными другими хроническими заболеваниями
(люмбалгия, меноррагия, пептическая язва, варикозная болезнь). В
остальных работах применение различных методов оценки КЖ существенно
затрудняет сравнение результатов.
На начало 2003 года Nortvedt M.W. с
соавт. представили обзор уже 83 англоязычных статей по КЖ при РС. Все
работы по этой теме можно разделить на три категории:
- разработка специальных, наиболее чувствительных опросников и клинических шкал;
- оценка факторов, влияющих на КЖ при РС, сравнение КЖ различных групп больных;
-
использование КЖ как критерия оценки в медицинских трайлах и при других
вмешательствах (Nortvedt M.W. et al., 2003; Benito-Leon J. et al.,
2003).
Очень важным является вопрос об инструменте исследования КЖ
при РС. Большинство исследователей предпочитают использовать
существующие специализированные опросники (чаще всего это FAMS, реже -
SF-54) или разрабатывать новые (Vernay D. Et al., 2000; Nortvedt M.W. et
al., 2000; Rotstein L. et al., 2000; Hobart J. et al., 2001; Freeman
G.A. et al., 2001; Riasi A. et al., 2003).
Отмечено, что физические
проблемы больных в большей степени влияют на уровень КЖ, снижая его.
Прослеживается очень тесная корреляция между шкалами, отражающими
физическое состояние пациентов и расширенной шкалой инвалидизаци Kurtzke
EDSS (Moolrego P. et. al., 2001; Chang C. et al., 2002; Talarska D. et
al., 2003). Большое внимание уделяется негативному влиянию на КЖ при РС
депрессии, тревоги, утомляемости (Wang J. et al., 2000; Fruehwald S. et
al., 2001; Amato M. et al., 2001; Benito-Leon J. et al., 2002; Janardhan
V. et al., 2002; Janssens A. et al., 2003; Patti F. et al., 2003;
Pitock S. et al., 2004). Показано, что эти нарушения, наряду с
физической инвалидизацией по EDSS, являются независимыми предикторами КЖ
у больных РС. Некоторые публикации содержат результаты исследования КЖ
для оценки эффективности прежде всего превентивной терапии, а также
различных реабилитационных программ (Patti F. et al., 2002; Haupts M. et
al., 2003; Miller D. et al., 2003; Stuifbergen A. et al., 2003).
В
России в последние годы интерес к исследованию КЖ в медицине и при РС, в
частности, постепенно растет. Это прежде всего работы по описанию КЖ
при рС и его сравнительной оценке (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002;
Рябухина О.В., 2003; Якушева М.В. с соавт., 2004), а также по
исследованию эффективности проводимой терапии (Новик А.А. с соавт.,
2001; Татаринова М.Ю. с соавт., 2002; Бабенко Л.А. с соавт., 2003;
Рябухина О.В., 2004).
Однако, работ, посвященных исследованию КЖ у
больных РС еще очень мало. Не все возможности этого высокоинформативного
и чувствительного метода используются. Нет единого достаточно
чувствительного опросника. Многие исследования содержат противоречивые
сведения. Все это диктует необходимость более широкого изучения и
применения показателей КЖ в работе с больным РС.
В Новосибирском
Областном центре рассеянного склероза было проведено исследование КЖ,
связанного со здоровьем, у больных РС. Работа была предпринята для
выявления особенностей КЖ у больных в сравнении со здоровыми и у
отдельных групп пациентов в зависимости от основных клинических
характеристик заболевания. Кроме того, изучалось КЖ больных в ходе
лечения препаратами патогенетической терапии. В качестве инструмента
исследования был выбран общий опросник SF-36.
Для оценки влияния РС
на КЖ пациентов обследовано 120 больных, наблюдавшихся амбулаторно или в
неврологическом стационаре Центра с разными формами заболевания.
С
целью определения средних показателей качества жизни населения
г.Новосибирска и сравнения с больными РС была анкетирована контрольная
группа практически здоровых людей (144 человека), сопоставимая по полу,
возрасту и социальной структуре с основной группой.
У всех больных
диагностирован достоверный РС в соответствии с критериями Ч. Позера
(Poser Ch., 1983). Средний возраст на момент осмотра был 41± 0,46,
средняя продолжительность болезни 11,55±0,47 лет. Соотношение мужчин и
женщин в изучаемой группе было 1:4,2. Средний возраст дебюта у наших
больных – 27,23±0,47 года. Характер течения РС у 45,27% больных был
ремитирующий, у 28,11% - вторично-прогредиентный, у 19,53% -
прогредиентный с обострениями и у 7,1% - первично прогредиентный.
Пациенты были обследованы в разные периоды заболевания: 31,06% - в
клинической ремиссии; 37,87% - в период обострения; 20,12% - в фазе
стабилизации и 10,95% - при неуклонном прогрессировании.
Кроме того, в
качестве клинических характеристик, рассматривались следующие
показатели: оценка по физикальной шкале (FS Kurtzke) в том числе
количество пораженных систем и сумма неврологического дефицита, степень
тяжести (3 степени) по EDSS (Kurtzke), скорость прогрессирования (3
скорости) – изменение степени тяжести в год. Характеристика группы (EDSS
-3,56; среднее количество пораженных систем -4,19; сумма
неврологического дефицита – 8,62; средняя скорость прогрессирования –
0,58).
В результате анкетирования больных РС и здоровых людей
контрольной группы мы получили существенные отличия профилей КЖ. РС
значительно снижает КЖ больных по всем показателям, и в первую очередь
это касается возросшей роли физических и эмоциональных проблем в
ограничении жизнедеятельности и социальной активности пациентов (рис
1.).
Эти данные сопоставимы с результатами исследований, проведенных в
Норвегии с участием 194 больных РС (Nortvedt M.W. et al., 1999) и в
Санкт-Петербурге с участием 29 больных РС (Новик А.А. с соавт., 2002).
Оба исследования проведены с использованием опросника SF-36 (рис.2,
рис. 3).
Обращает на себя внимание разница показателей КЖ в
контрольных группах. В норвежской группе эти показатели колеблются от 70
до 90, в Санкт-Петербургской – от 45,4 до 75,3 и в Новосибирской
группе – от 54,6 до 85,4. Складывается впечатление, что уровень КЖ
здоровой популяции в Норвегии самый высокий, а в Санкт-Петербурге –
самый низкий. Что касается КЖ больных РС, то в питерской группе отмечены
также крайне низкие показатели: минимальный 7,4 по шкале физического
функционирования, что в 10 раз ниже показателей здоровых (75,3), и
максимальный – 47 (шкала боли). КЖ больных в Норвегии и Новосибирске
оказались более сопоставимым: 40 (РФФ) и 72 (ПЗ), 28,6 (РФФ) и 64,1 (Б)
соответственно.
Самые низкие показатели КЖ выявлены по шкале
ролевого физического функционирования и общего здоровья во всех трех
группах, физического функционирования в норвежской и петербургской
группах, жизнеспособности в норвежской и новосибирской группах, по шкале
психологического здоровья в Санкт-Петербурге и по шкале ролевого
эмоционального функционирования в Новосибирске. Это свидетельствует о
том, что во всех случаях значительнее страдает физический компонент КЖ,
но в российских группах снижается и психологическая составляющая.
Низкие
показатели в петербургской группе объясняются самими авторами большой
степенью тяжести по EDSS, возможно связано малой и недостаточно
репрезентативной выборкой.
В дальнейшем, анализируя влияние различных
характеристик на КЖ больных РС, мы проводили оценку как по отдельным
шкалам опросника SF-36, так и по суммарным показателям: физический
компонент здоровья, психологический компонент и общее КЖ (Nortvedt M.W.
et al., 2000; Hobart J. et al., 2001).
Оценивая влияние пола на КЖ
при РС, мы не выявили статистически достоверных различий, но в то же
время при сравнении показателей видна определенная тенденция: мужчины
оценивают свое КЖ ниже, чем женщины по всем шкалам. Так, общее КЖ (ОКЖ)
женщин 382,58, а мужчин 319,39. То же самое и в отношении физического
компонента (ФК) – 188,89 и 146,85; психологического компонента (ПК) –
201,37 и 172,34, соответственно. Особенно велика разница по шкале
ролевого физического функционирования: у женщин он составляет 30,74, у
мужчин – 11,54 (рис. 4).
При сравнении КЖ у больных с различными
типами течения болезни получены достоверные различия: КЖ больных с
ремитирующим течением существенно выше чем при всех видах
прогредиентного течения (прогрессирующего с обострениями, вторично и
первично прогрессирующего). Это хорошо видно как по суммарным
показателям (ОКЖ, ФК, ПК), так и по шкалам физического компонента
здоровья: физическое функционирование, ролевое физическое
функционирование и общее здоровье.
Значительные колебания показателей
КЖ отмечены нами при рассмотрении различных периодов в развитии
болезни. Мы сравнили КЖ в стадии ремиссии, обострения, стабилизации и
прогредиентности. Отчетливое снижение показателей возникает при
обострении: больные в два раза ниже по сравнению с ремиссией оценивают
свое физическое функционирование (72,9 и 36,9) и в три раза – ролевое
физическое (46,12 и 14,02) и ролевое эмоциональное функционирование
(61,9 и 22,7). Самые низкие результаты, как и следовало ожидать,
демонстрируют пациенты в стадии прогрессирования (особенно это касается
физического функционирования, ролевого физического и ролевого
эмоционального функционирования, социального функционирования). Рис. 6.
Основным
стандартом оценки неврологического дефицита при РС является шкала EDSS
Kurtzke. Мы выделили три степени тяжести проявлений заболевания: от 0
до 3,5 баллов соответствуют легкой степени; от 4 до 6,0 – средней
степени, больше 6 баллов – тяжелой степени. Сравнивая КЖ больных с
разной выраженностью неврологических нарушений, мы отметили, что
показатели КЖ, пониженные уже при легкой степени тяжести болезни,
продолжают прогрессивно снижаться с нарастанием неврологического
дефицита. Особенно это относится к шкалам физического, ролевого
физического и ролевого эмоционального функционирования. При тяжелой
степени инвалидизации страдают и общее здоровье, жизнеспособность,
социальное функционирование, психическое здоровье. Суммарные показатели
общего КЖ, физического и психологического компонентов здоровья при
легкой инвалидизации достоверно отличаются от таковых средней и тяжелой
степени.
Что касается длительности заболевания на момент
обследования, то закономерно. Что ее увеличение сопровождается
ухудшением КЖ и касается, прежде всего, шкал ФФ, РФФ, РЭФ. Физическое и
ролевое физическое функционирование у длительно болеющих снижается в два
раза, а ролевое эмоциональное – почти в пять раз. Очевидно, что это
связано с прогрессированием неврологических нарушений, углублением
инвалидизации, потерей надежды на улучшение, выздоровление. Рис. 8.
Проведен анализ зависимости КЖ от характера и степени вовлечения
различных функциональных систем в патологический процесс (по FS
Kurtzke). Естественно, что и увеличение степени поражения той или иной
функции, КЖ снижается. Как при пирамидных , так и при координаторных,
чувствительных, стволовых, зрительных, тазовых или психических
нарушениях грубее всего страдают ролевое физическое и ролевое
эмоциональное функционирование, снижаясь при выраженных психических
нарушениях до 0.
Чтобы сравнить влияние различных неврологических
проявлений на КЖ, была взята оценка по шкале FS Kurtzke в 2 балла по
каждой функциональной системе. Наибольшее отрицательное влияние на
физическое, ролевое физическое и ролевое эмоциональное функционирование
оказывают психические (незначительное снижение интеллекта) – 33,27;
24,45; 27,27 соответственно и тазовые нарушения (умеренно выраженные
задержки, императивные позывы, запоры или редкие эпизоды недержания) –
33,81; 14,06; 24,27. Шкалы боли, общего здоровья и жизнеспособности
страдают в значительно меньшей степени.
Попытка выявить различия в
КЖ у больных с разной скоростью прогрессирования РС продемонстрировала,
что все основные показатели КЖ, в том числе и суммарные, не имеют
сколько-нибудь значительных колебаний в зависимости от темпа
прогрессирования болезни.
При проведении корреляционного анализа
(метод Pearson,а) суммарных показателей КЖ (общее КЖ, физический и
психологический компоненты здоровья) мы получили следующие результаты.
Общее КЖ имеет очень сильную прямую связь с обоими компонентами
здоровья, среднюю и слабую обратную связь с неврологическим статусом,
степенью инвалидизации, продолжительностью заболевания, типом течения и
возрастом дебюта. Подобные же связи выявлены и для физического и
психологического компонентов здоровья.
Таким образом, исследование
КЖ больных РС показало, что это заболевание значительно ухудшает все
показатели КЖ по сравнению со здоровыми. В первую очередь и в большей
степени страдает физический компонент здоровья (особенно физическое и
роевое физическое функционирование). В меньшей степени вовлечен
психологический компонент, и это прежде всего – ролевое эмоциональное и
социальное функционирование. Такие составляющие как боль, общее
здоровье, жизнеспособность, психическое здоровье поражаются относительно
меньше.
КЖ при РС страдает уже в первые годы болезни и при легкой
степени инвалидизации, но естественно, что его показатели продолжают
прогрессивно снижаться с увеличением продолжительности РС, нарастанием
неврологического дефицита, а следовательно – степени инвалидизации.
Показатели КЖ выше в периоды ремиссии и стабилизации и ниже – при
обострении и прогрессировании. КЖ лучше в ремитирующую фазу и хуже – в
прогрессирующую. На него влияет характер функциональных нарушений и
больше всего – тазовые и психические расстройства. Мужчины оценивают
свое КЖ по всем шкалам хуже, чем женщины.
Однако, кроме констатации
особенностей КЖ при РС, дающей нам достаточно подробное представление о
спектре проблем наших больных, очень важно изучение КЖ в динамике и для
оценки влияния на него не только болезни, но и лечения её. Мы
исследовали КЖ у больных, получавших модифицирующую (глатирамера ацетат)
и иммуносупрессивную терапию (метилпреднизолон и митоксантрон).
Последние десятилетия отмечено появлением и все более широким внедрением
в практику лечения РС препаратов специфической терапии этого
заболевания. Это так называемая превентивная или модифицирующая терапия,
направленная на снижение активности патологического процесса,
уменьшением образования свежих очагов воспаления и демиелинизации в ЦНС,
а, следовательно, и на урежение обострений и замедление
прогрессирования. Однако это лечение сопряжено с постоянным, длительным,
из года в год инъекционным введением препарата. Некоторые врачи и
больные считают, что такая терапия может значительно снижать КЖ больных.
Мы провели исследование КЖ пациентов, получавших длительное время один
из таких препаратов.
Глатирамера ацетат (копаксон) получали 10
больных с достоверным РС (согласно критериям McDonald,а). Ремитирующее
течение диагностировано у семи человек, вторично прогрессирующее с
обострениями у трех. Средний возраст пациентов – 36,5 года (от 19 до 54
лет). Длительность заболевания – от 8 до 23 лет (в среднем 11,9 года).
Число обострений за два года, предшествующих терапии колебалось от 2 до 4
(в среднем 2,9 обострений за 2 года). Средняя степень инвалидизации по
EDSS составила 3,45 балла ( от 1 до 6,5). Сумма неврологического
дефицита (СНД) по FS была 7,8. Скорость прогрессирования заболевания в
среднем была 0,42 балла\год (от 0,1 до 0,75). В качестве инструмента
исследования КЖ был применен опросник SF-36, который заполнялся больными
до начала терапии (SF-1), спустя год лечения (SF-2), два года (SF-3) и
по окончании лечения через три года (SF-4).
Терапия глатирамера
ацетатом проводилась в течение трех лет. По окончании лечения были
отмечены положительные изменения в основных клинических характеристиках
болезни: уменьшилась сумма неврологического дефицита (6,1), степень
инвалидизации по EDSS (3,2 балла), скорость прогрессирования (0,26
балла/год). Обострения за период лечения были зафиксированы у 4 человек.
У двух – по одному, у одной – 2 обострения без нарастания
неврологического дефицита. Только у одной пациентки за 3 года было 3
обострения с увеличением степени инвалидизации с 1,0 до 2,5 баллов.
Анализируя динамику КЖ на фоне модифицирующей терапии глатирамера
ацетатом, мы отметили четкую тенденцию улучшения показателей по всем
шкалам. Особенно это относится к психологическому компоненту здоровья:
жизнеспособность (48,33 по SF-1 и 61,11 по SF-3), социальное
функционирование (51,85 по SF-1 и 66,67 по SF-3), психическое здоровье
(52,44 по SF-1 и 63,56 по SF-3). Заметно улучшилось и общее здоровье с
47,33 до 60,22 (SF-4). В то же время шкалы физического компонента
(физическое, ролевое физическое функционирование и боль) оставались
относительно стабильными. Показатели шкал SF-4 (особенно
психологического компонента) оказались несколько ниже предыдущих, что
объяснимо, так как это исследование проводилось после окончания терапии,
которой больные были очень привержены/
Динамика КЖ на фоне
превентивной терапии глатирамера ацетатом очень точно отражает сущность
этого лечения. Оно направлено прежде всего на стабилизацию процесса, не
вызывая существенного регресса неврологической симптоматики и давая
больному основания для оптимизма. Отсюда и определённая стабильность
показателей физического функционирования с улучшением общего здоровья с
одной стороны и четкая тенденция в улучшении психологического состояния
наших пациентов.
В последние годы все чаще больным с
быстропрогрессирующим РС проводят иммуносупрессивную терапию
митоксантроном, синтетическим противоопухолевым препаратом, обладающим
помимо цитотоксических свойств иммуносупрессивной активностью. Сочетание
митоксантрона (20 мг в месяц) и метилпреднизолона (1 г в месяц)
приводит к замедлению образования новых очагов на МРТ, что является
основой замедления прогрессирования неврологического дефицита (Edan G.,
Miller D. et al., 1997). Известно, что иммуносупрессивная терапия часто
сопровождается побочными эффектами и осложнениями, что может
отрицательно сказываться на КЖ больных. Под нашим наблюдением находятся
18 больных с диагнозом РС (в соответствии с критериями McDonald,а), 14
женщин и 4 мужчин. У всех пациентов констатировано вторично
прогредиентное течение. Средний возраст больных 24,8 года (от 20 до 50
лет), длительность заболевания до начала терапии была в среднем 6,9
года. Степень инвалидизации по EDSS до лечения была 5,2 балла (4,0-7,5),
средняя скорость прогрессирования 1,24 балла/год, что соответствует
быстрой прогредиентности. Продолжительность терапии – от 4 до 28 месяцев
(в среднем 16 месяцев). Клиническая оценка эффективности терапии
показала, что скорость прогрессирования снизилась до 1,17 балла/год.
Изменения степени инвалидизации по EDSS были следующими: улучшение у
44,4% (-0,5 балла у 4 больных и -1,0 балл у 4), стабилизация – у 38,9%
(7 больных), ухудшение – у 16,7 % (+1,0 балл у 3 больных).
Параллельно проводилось исследование КЖ у этих больных с использование
опросника SF-36. Больные анкетировались до начала терапии (SF-1), и
через 3,6 и 9 месяцев лечения (SF-2, 3, 4). Прослеживая динамику
показателей КЖ, надо отметить достоверное улучшение показателей
физического и социального функционирования. По остальным шкалам
отмечается четкая тенденция к улучшению показателей, хотя и не
подкрепленная статистической достоверностью
На основании этих
результатов можно сделать вывод, что длительная иммуносупрессивная
терапия митоксантроном в сочетании с метилпреднизолоном
быстропрогрессирующего РС способствует не только улучшению показателей
неврологического статуса, но улучшает и КЖ как по физической, так и
психологической компоненты. Это позволяет нам достаточно широко
применять указанный метод лечения в случаях злокачественного течения РС,
не поддающегося другой терапии.
В заключении следует выделить следующие положения (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002):
1. Метод исследования КЖ – важный компонент современных клинических исследований и клинической практики.
2. Информация о субъективных переживаниях больного, выраженная врачом, недостаточна для принятия важных клинических решений.
3. Субъективные переживания больного должен выражать сам больной.
4.
Исследование КЖ – принципиально новый метод, позволяющий изучать
многоплановую картину субъективных переживаний больного, вызванных
болезнью.
5. Методология исследования КЖ открывает уникальные
возможности измерения ключевых составляющих здоровья человека:
физического, психологического и социального функционирования.
6. Интегральная информация о физическом, психологическом, духовном и социальном аспектах заболевания позволяет:
- получить представление об общих закономерностях реакции больного на патологический процесс;
- выявить индивидуальные особенности реакции пациента на заболевание;
оценить
эффективность лечения у конкретного больного по данным индивидуального
мониторинга и использовать эти данные для коррекции программы лечения.
Подводя итог, хочется еще раз подчеркнуть ценность и уникальность
метода, который мы получили на вооружение в последние годы. Исследование
качества жизни позволяет врачу-исследователю, не ограничиваясь набором
клинических, инструментальных и лабораторных методик обследования
пациента, заглянуть глубже и получить многоплановую информацию о
проблемах больного, в которых, возможно, он сам не отдает себе отчета.
Это позволяет не только определить спектр проблем больного, часто
остающихся вне поля зрения врачей, но и дать им количественную оценку.
Данные о КЖ могут стать основой для принятия программ
социально-психологической помощи, для решения вопроса о выборе той или
иной лекарственной терапии, реабилитационной программы.