Распространённость болевых синдромов при рассеянном склерозе
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ
Хрущева Н.А., Малкова Н.А., Желуницина И.П.
Новосибирская клиническая больница ФГУ «СОМЦ Росздрава»,
Окружной центр рассеянного склероза.
Основными
симптомами при рассеянном склерозе являются двигательные расстройства и
нарушения координации. Однако болевые синдромы у таких больных
встречаются тоже довольно часто. Проведённые в этой области исследования
показывают, что около 2/3 пациентов с рассеянным склерозом на
определённом этапе развития заболевания испытывают боль, причём не менее
1/3 из них считают её самым серьёзным симптомом своей болезни [8,10].
Боль является одним из первых симптомов рассеянного склероза в 8-23 %
случаев [10]. Существуют такие характерные болевые синдромы, появление
которых заставляет предполагать у пациента диагноз рассеянного склероза.
Это симптом Лермитта и тригеминальная невралгия у молодых лиц (особенно
двухсторонняя).
Структура болевых синдромов, связанных с рассеянным
склерозом, неоднородна. Согласно современной классификации [1,2],
принято выделять нейропатические, соматогенные, висцерогенные и
психогенные боли. Нейропатическая боль связана с аутоиммунным
воспалением и процессами демиелинизации в структурах нервной системы,
ответственных за проведение и восприятие болевых импульсов. Медиаторы
воспаления при этом играют важную роль в возникновении таких симптомов,
как гиперестезия и аллодиния [4]. Нейропатические боли при рассеянном
склерозе могут протекать по типу острых, простреливающих болей
(невралгия тройничного нерва, с. Лермитта, псевдорадикулярные боли) или
по типу стойких болей с чувством жжения и ломоты (наиболее часто это
болезненная дизестезия в конечностях) [3]. Соматогенные боли связаны с
нарушениями мышечного тонуса, патологическими позами, неправильным
двигательным стереотипом, длительной иммобилизацией, а также с развитием
артрозов и остеопороза [1,2]. Эти боли, как правило, чётко локализованы
и обусловлены импульсами из опорно-двигательного аппарата. Сюда
относятся болезненные мышечные спазмы, боли в суставах конечностей, боли
в позвоночнике. Показано, что признаки остеохондроза позвоночника
появляются у пациентов с рассеянным склерозом достоверно раньше, чем в
группе сравнения [1]. Это связывают с неврологическим дефицитом,
ускоряющим дистрофические процессы в позвоночнике. Существует также
предположение, что аутоиммунная агрессия при рассеянном склерозе
направлена не только против миелина, но и против костной, хрящевой и
мышечной тканей [1]. Висцерогенные боли возникают при активации
ноцицепторов в стенках полых органов при тазовых расстройствах (запоры,
задержка мочи). Психогенные боли в чистом виде встречаются редко. Они
развиваются на фоне депрессии или тревожного состояния при большой
длительности болезни и связаны со снижением болевой толерантности [1]. К
таким болям можно отнести в первую очередь головные боли напряжения.
Предыдущие
исследования не выявили зависимости болевого синдрома от пола,
возраста, в котором развился рассеянный склероз и особенностей
клинического течения заболевания [5,6,9]. Частота болевых синдромов
возрастает с увеличением продолжительности болезни и, особенно, с
нарастанием неврологического дефицита [7,8]. Боли чаще беспокоят женщин,
чем мужчин (68% и 32% соответственно) [9]. У пациентов с болевыми
синдромами чаще определяются очаги демиелинизации в спинном мозге [6].
Пациенты с болевыми синдромами имеют более выраженный когнитивный
дефицит, более высокий балл по EDSS и большую степень социальной
дезадаптации [5].
Недостаточно проведено доказательных исследований
по эффективности лекарственных препаратов, пока не разработано
общепринятых терапевтических подходов к лечению боли при рассеянном
склерозе. Назначают трициклические антидепрессанты,
противоэпилептические средства, нестероидные противовоспалительные
препараты. При этом только 50 % пациентов, получающих противоболевую
терапию; оценивают эффективность её как 90% и выше [9]. Показано, что
пациенты, страдающие хроническими болями, значительно чаще ищут
альтернативные методы лечения рассеянного склероза [8].
Целью
нашего исследования было изучение распространенности и структуры
болевых синдромов среди пациентов, наблюдающихся в нашем центре.
Материалы и методы. Пациентам
с достоверным диагнозом рассеянного склероза предлагалось ответить,
испытывают ли они болевые ощущения, описать их характер и локализацию,
оценить их интенсивность боли по Визуальной Аналоговой Шкале (ВАШ). Все
пациенты были осмотрены клинически, всем проведены общеклинические
лабораторные анализы и дополнительные инструментальные методы
обследования – по показаниям. Критериями исключения были боли, не
имеющие четкой связи с рассеянным склерозом (абдоминальные боли при
обострении язвенной болезни желудка или 12перстной кишки, при цистите,
мигренозные головные боли).
Мы опросили 43 человека (21 мужчину и 22
женщины), получавших иммуносупрессивную терапию или курс гормональной
терапии глюкокортикоидами в нашем стационаре с достоверным диагнозом
рассеянного склероза. С прогредиентным типом течения рассеянного
склероза было 37 человек и 6 человек – с ремитирующим. Средний возраст
пациентов составил 36,7 лет (от 20 до 56 лет). Стаж болезни в среднем
был 8,4 года (от 0,5 до 34 лет).
Результаты. Выявлено, боли имеются у 26 человек, что составляет 60,5 % от всех опрошенных (рис.1).
Среди пациентов с болевыми синдромами женщин было на треть больше, чем мужчин (16 женщин и 10 мужчин).
По
патогенетическому принципу болевые синдромы у наших больных
распределить можно было лишь условно, так как у многих обнаруживалось
сочетание разных типов боли с преобладанием какого-то одного (рис.2).
У
половины больных (8 женщин и 5 мужчин) имели место нейропатические
боли. В основном это были болезненные дизестезии в конечностях. У одной
женщины такие боли сочетались с афферентным парезом. Тригеминальных,
псевдорадикулярных болей, а также симптома Лермитта не было ни у кого.
Соматогенные
боли зарегистрированы у 8 больных (6 женщин и 2 мужчин). Эти боли чаще
локализовались в ногах и/или вдоль позвоночника с чувством стягивания в
мышцах и были связаны, как правило, с нарастанием мышечного тонуса во
время обострений.
Головные боли напряжения (как вариант психогенных
болей) имели место у троих мужчин. Висцерогенные боли испытывали две
пациентки на фоне задержек мочеиспускания и запоров.
Интенсивность
боли по ВАШ была в среднем оценена в 5,8 баллов (от 2 до 10). Замечено,
что пациенты с нейропатической болью оценивают её интенсивность по ВАШ
от 3 до 10 баллов( в среднем 6,4 балла). Это больше, чем интенсивность
соматогенной боли : от 3 до 8 (в среднем 5,1 баллов). Средняя оценка
интенсивности головной боли напряжения по ВАШ составила 4,6 баллов (от 2
до 8), а интенсивность висцерогенных болей в среднем составила 6,25
балла (4 и 8,5). Сравнительная оценка боли по ВАШ представлена на
рисунке 3.
Выводы. Проведённое
нами исследование распространённости и структуры болевых синдромов
показало, что около 60% наших больных с рассеянным склерозом страдают
хроническими болями, что согласуется с данными литературы. Также мы
выявили большую частоту болевых синдромов среди женщин, чем среди мужчин
(62 % и 38% соответственно). Самый частый вид боли среди наших больных –
это дизестезии в конечностях как вариант нейропатических болей.
Интенсивность их выше средней (6,4 балла по ВАШ). Это довольно стойкие
боли, которые сохраняются у некоторых пациентов годами. Вторыми по
частоте оказались соматогенные боли в нижней части спины и ногах. Это
чётко локализованные боли средней интенсивности (5,1 балл по ВАШ) и
стихающие до некоторой степени на фоне пртиворецидивного лечения.
Головные боли напряжения, как вариант психогенных болей, выявлены лишь у
3 больных. Это боли с интенсивностью ниже средней (4,6 балла по ВАШ),
но весьма стойкие. Ещё у двух больных головные боли напряжения
сопровождали нейропатические боли. Висцерогенные боли были всего у двух
женщин, но это довольно сильные ощущения, оцениваемые в среднем на 6,25
баллов по ВАШ. Причем боли в мочевом пузыре оказались интенсивнее, чем
боли при запорах (8,5 и 4 балла по ВАШ соответственно).
Таким
образом, боли часто сопровождают течение рассеянного склероза, неизбежно
причиняя дополнительные страдания этим пациентам. Проблема усугубляется
тем, что пока не разработаны схемы лечения болевых синдромов у больных
рассеянным склерозом. Всё это объясняет необходимость дальнейшего
изучения механизмов возникновения болей и поиска эффективных методов
пртивоболевой терапии у наших пациентов.
Список литературы:
1) Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз.- М.: Нефть и газ, 1997.
2) Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз.- М.: Медицина, 2003
3) Шмидт Т.Е. Терапия рассеянного склероза //Неврологический журнал 2001, 2: 47-57.
4) Moalem G., Tracey DJ. Immune and inflammatory mechanisms in neuropatic pain// Brain Res Brain Res Rev. 2005 Dec, 30
5)
Archibald CJ, McGrath PJ, Ritvo PG, Fisk JD, Bhan V, Maxner CE, Murray
TJ. Pain prevalence, severity and impact in a clinic sample of multiple
sclerosis patients// Pain. 1994 Jul;58(1):89-93.
6) Fryze W, Zaborski J, Czlonkowska A. Pain in the course of multiple sclerosis//
Neurol Neurochir Pol. 2002 Mar-Apr;36(2):275-84.
7)
Stenager E, Knudsen L, Jensen K. Acute and chronic pain syndromes in
multiple sclerosis. A 5-year follow-up study// Ital J Neurol Sci. 1995
Dec;16(9):629-32.
8) Stenager E, Knudsen L, Jensen K Painful
syndromes connected with disseminated sclerosis// Ugeskr Laeger. 1992
Apr 20;154(17):1157-60.
9) Moulin DE, Foley KM, Ebers GC Pain syndromes in multiple sclerosis//Neurology. 1989 Jul;39(7):1000-1.
10)
Stenager E, Knudsen L, Jensen K. Acute and chronic pain syndromes in
multiple sclerosis//Acta Neurol Scand. 1991 Sep;84(3):197-200.