Рассеянный склероз в Западной Сибири – двадцатилетнее проспективное исследование в Новосибирске
Жан-Мартен Шарко, выделив рассеянный склероз (РС) в
самостоятельную
нозологию в 1856 году, уже в 1868 году обратил внимание на своеобразное
географическое распространение этого заболевания (Schmidt R.M., 1979).
Им было отмечено, что РС чаще встречается в областях с холодным, сырым
климатом.
На вопрос, кто, где и когда заболевает РС, отвечает
описательная эпидемиология. Помимо обеспечения подходов к решению
вопросов этиологии и патогенеза, эта наука является основой организации
медико-социальной помощи больным РС. Сегодня, в эпоху иммуномодулирующей
терапии и других высокотехнологичных методов, применяемых при РС,
точное планирование затрат на оказание эффективной помощи пациентам,
становится особенно актуальным (Гусев Е.И. и др., 1997-2004; Шварц Г.Я.,
2001, Томпсон А.Д. и др., 2001) .
Наиболее информативной мерой
оценки частоты болезни и риска развития её в популяции является
заболеваемость. Однако, получение достоверных данных о заболеваемости РС
сопряжено с рядом трудностей, в связи с чем большинство исследователей
имеют целью установить количество больных с РС на определенный момент
времени (распространенность). Этот показатель определить значительно
легче, так как он может быть рассчитан исходя из имеющейся информации и
не требует наблюдения (Томпсон А.Д. и др., 2001).
Существует
три больших проблемы, затрудняющих своевременную точную регистрацию всех
случаев РС в популяции, а следовательно - и оценку частоты заболевания.
Первой серьезной проблемой является то, что для РС не существует
простого диагностического теста. В связи с этим полнота учета случаев
болезни зависит от
- используемых на сегодня критериев диагноза,
- уровня оснащенности лабораторным и инструментальным оборудованием,
- квалификации специалистов, диагностирующих РС.
Второй проблемой в изучении частоты РС в популяции является наличие в
большинстве случаев временного отрезка между клиническим началом и
моментом постановки диагноза (интервал «дебют-диагноз»). Этот промежуток
времени во многих исследованиях составляет от 3 до 5 лет.
Следовательно, достоверные данные о числе новых случаев в данном году
могут быть получены лишь спустя несколько лет. При графическом
изображении заболеваемости это выражается в снижении кривой на участке,
обозначающем годы, непосредственно предшествующем окончанию
исследования.
Ещё в одну проблему выливается относительная
редкость РС. В год регистрируется очень небольшое количество случаев
заболевания даже в крупных популяциях. Следовательно, для достижения
стабильности оценки заболеваемости, необходим достаточно продолжительный
период времени.
Таким образом, перечисленные объективные
трудности в изучении частоты РС требуют проведения проспективных
исследований заболеваемости в данной популяции в течение 5-10 лет. Ещё в
1972 году (Гетеборг, Швеция) на Международном симпозиуме по РС было
предложено считать достоверными те эпидемиологические исследования,
которые оценивают результаты не менее, чем за 10 лет (Andersen O. et al,
1974).
Одним из основных моментов в получении надежных данных о
частоте РС в популяции является уверенность в максимальном учете всех
случаев болезни в данный период времени. Наиболее надежными источниками
сведений о больных РС и о динамике заболеваемости, и распространенности
служат регистры больных РС. Так, Дания имеет общегосударственный регистр
РС, включающий пациентов с началом заболевания от 1948 г. и позднее
(Koch-Henriksen, 2001; Bronnum-Hansen, 2004). Территориальные регистры
РС существуют в ряде стран. Начато создание регистров и в некоторых
городах России.
Материал и методы
В Новосибирском областном
центре РС с 1980 года проводится проспективное обязательное
эпидемиологическое исследование. В его основе – база данных больных РС,
наблюдающихся неврологами Центра.
Для анализа основных
эпидемиологических показателей были сформированы когорты
распространенности и заболеваемости. В первую вошли 775 больных РС,
живущих в Новосибирске на контрольный день 1.01.2003 года. Вторую
когорту составили 798 больных с дебютом заболевания с 1970 по 2002 год
включительно. В исследование включены пациенты с клинически достоверным
диагнозом РС в соответствии с критериями Позера (Poser Ch. et al, 1983).
Начало заболевания определялось по времени появления первых симптомов.
Время диагностики РС было определено по году установления его
неврологом. 96% больных когорты распространенности (744 из 775 чел.)
были хотя бы однократно обследованы в Центре РС.
Для описания
клинической картины РС в Новосибирске были отобраны 265 больных РС из
базы данных Центра РС, наблюдающихся в нем. В эту группу вошли пациенты,
осматриваемые в 2000-2002 годах на амбулаторном приеме, в стационаре и
на дому. Для сравнительного анализа клиники были взяты данные 255
больных РС, обследованных подобным образом в 1983-1985 годах.
С
целью получения максимально полной информации дополнительно нами
получены сведения из неврологических стационаров больниц,
медико-социальных экспертных комиссий (МСЭК), общественной организации
больных РС. Имеющиеся списки были выверены через систему УВД для
уточнения данных об умерших, сменивших место жительства, фамилию.
Основными эпидемиологическими показателями, рассчитываемыми для популяции Новосибирска на 100 тыс. населения являются:
- распространенность - число всех случаев РС на контрольный день (1.01.2003 года);
- заболеваемость - ежегодное число новых случаев РС за предшествующий период времени.
Наблюдая больных с 1980 года, мы имели возможность оценить
проспективно динамику заболеваемости за 20 лет. Кроме того, с
определенной долей вероятности, мы можем обсуждать и заболеваемость с
1970 года, исходя из того, что продолжительность жизни с РС у
большинства пациентов превышает 10 лет. Следовательно, большая часть
заболевших в начале 70-х годов была взята нами на учет в начале 80-х.
Для оценки риска РС в исследуемой популяции и в отдельных группах,
заболеваемость рассчитывалась в целом, в популяции наибольшего риска, по
полу, по возрастным интервалам.
Для полноты характеристики
популяции г. Новосибирска использованы данные Областного Комитета
Государственной статистики, результаты переписей 1979, 1989 и 2002
годов, сведения Центра госсанэпиднадзора.
Очевидно, что на
частоту такого заболевания как РС влияет половой и возрастной состав
населения. Для нивелирования этого влияния структуры популяции при
сравнительных эпидемиологических исследованиях применяется метод
стандартизации показателей. В своей работе мы использовали стандартную
международную европейскую популяцию (Waterhouse J. et al, 1976).
Новосибирск расположен на стыке лесостепной и лесной природных зон, на
Приобском плато, примыкающем к долине реки Оби, в географической точке:
54°57´ северной широты и 83°06´ восточной долготы. Общий характер
рельефа - приподнятый, поднимающийся более чем на 200 м над уровнем
моря. Левобережная (западная) часть города имеет плоский рельеф,
правобережная (восточная) характеризуется наличием множества балок,
грив, оврагов, поскольку здесь начинается переход к горному рельефу
Салаирского кряжа. Почвенный покров, характерный для лесостепной зоны -
от черноземов до подзолистых песчаных почв под борами. К городу
примыкают Заельцовский и Кудряшовский боры, Обское водохранилище, есть
малые речки, множество озер, представляющие в совокупности разнообразный
комплекс рекреационных ресурсов.
Климат Новосибирска и его
пригородов континентальный. Он значительно суровее климата районов
Европейского и Американского континентов, находящихся на той же
географической широте и долготе. Средняя годовая температура воздуха
+0,2°С (средняя температура июля +19°С, средняя температура января
-19°С). Среднее количество осадков в год - 425 мм. Средняя
продолжительность снежного покрова - 150-160 дней. Средняя
продолжительность солнечного сияния - 2077 часов.
Новосибирск -
четвертый по площади (500 кв. км) и третий по численности населения
(1425,6 тыс. чел.) город в России. В 10 административных районах города
проживает более 50% населения Новосибирской области. По данным последней
переписи населения в 2002 году численность населения Новосибирска
составила 1425,6 тыс. человек. В Новосибирске интенсивно растет доля
населения старше трудоспособного возраста, следовательно, идет общее
старение горожан. Значительное снижение рождаемости привело к
существенному сокращению числа детей.
Национальный состав
населения Новосибирска ( табл. 3.2) за 20 лет (с 1970 по 1989 г.г.)
менялся незначительно. В последнее десятилетие (1989-2002 г.г.)
произошли более значительные перемены: уменьшились доли украинцев,
немцев, татар, белорусов, евреев при увеличении долей армян и
азербайджанцев. Несколько увеличилась и доля русского населения (с
92,9% до 93,78%).Однако существенных изменений не произошло - русские
традиционно составляют абсолютное большинство населения нашего города.
Соотношение мужчин и женщин с 1970 по 2002 г.г. колеблется от 0,82 до
0,84, т.е. практически стабильно.
Концентрация промышленного
потенциала области в Новосибирске ведет к обострению экологической
ситуации. Климатические особенности Новосибирска, неразвитость
транспортной инфраструктуры, особенности планирования города - все это
отрицательно влияет на экологическую ситуацию в городе. Качество
воздуха, несмотря на положительную динамику в течение последних лет,
остается неудовлетворительным. Показатели выбросов в атмосферу города
загрязняющих веществ, превышают аналогичные показатели сопоставимых по
численности населения городов (Екатеринбург, Самара, Пермь, Казань)
примерно в 1,5-2,5 раза.
В Новосибирске в декабре 1980 года на базе Областной клинической
больницы сотрудниками медицинской академии организован
специализированный прием больных РС города и области. В январе 1989 года
был установлен первый МР-томограф. В настоящее время в городе работают
областной, городской и окружной центры РС, выделены специализированные
койки в стационарах неврологических клиник. Функционируют 6
магнитно-резонансных томографов (в конце 2003 года начал работу томограф
с магнитным полем 1,5 Тесла). Сотрудниками Областного центра
рассеянного склероза с 1980 года постоянно проводится выявление и учет
всех болеющих и вновь заболевших РС в Новосибирске. За это время трижды
(1983, 1996 и 2002 г.г.) данные Центра РС сверялись с данными
неврологов поликлиник города, медико-социальных экспертиз, Управления
внутренних дел для расчета истинной распространенности (Малкова Н.А.,
1988; Шперлинг Л.П., 1999; Малкова Н.А. с соавт., 2003, 2004). В
качестве контрольных дней были выбраны 1.01.1984, 1.01.1997 и 1.01.2003
г.г.
Результаты
Распространенность. Из 775 человек когорты
распространенности женщин было 590 (76,1%), мужчин 185 (23,9%).
Соотношение мужчин и женщин - 1:3,2 . Средний возраст больных 44,22 ±
0,41 года (мин. - 13 лет, макс. - 76 лет). Длительность болезни на 2002
год - средняя 16,31 ± 0,35 года, минимальная - меньше года, максимальная
- 52 года. Средний возраст начала заболевания - 27,73 ± 0,60 года (у
мужчин - 27,71 ± 0,62, у женщин - 27,74 ± 0,35). Самый ранний возраст
дебюта - 10 лет, самый поздний - 57 лет. В возрасте до 16 лет заболели
32 человека (4,1%), а в возрасте после 50 лет - 4 человека (0,52%).
Мы рассчитали распространенность РС во всей популяции жителей
Новосибирска, отнеся 775 больных на 1.01.2003 года к численности
населения в 1425,6 тыс. человек. Этот показатель оказался равным 54,36
на 100 тыс. населения (стандартизованный показатель распространенности -
48,68 на 100 тыс. нас.). Распространенность среди женского населения
составила 76,16 на 100 тыс., среди мужского - 23,88 на 100 тыс.
Известно, что РС встречается главным образом в возрастном интервале от
10 до 60 лет. Оценив частоту заболевания среди людей этой возрастной
группы, мы получили показатель для популяции наибольшего риска - 58,67
на 100 000 населения. Очевидно, что распространенность РС в
Новосибирске, как для всего населения, так и для популяции от 10 до 60
лет принадлежит зоне высокого риска заболевания (более 50 человек на 100
000 населения по Lauer K., 1994 г.).
Мы оценили частоту
РС в разных возрастных группах отдельно среди женщин и среди мужчин
также с последующей стандартизацией. Полученные результаты представлены в
табл. 1. Не смотря на очень небольшие отличия в численности мужчин и
женщин в популяции (только в интервале 30-39 лет количество женщин в 1,8
раза больше числа мужчин), число женщин, болеющих РС, во всех
возрастных группах значительно превышает число болеющих мужчин.
Минимальное отличие отмечено в том же возрастном интервале от 30 до 39
лет: женщин лишь в 1,5 раза больше, чем мужчин.
За 20 лет нами
трижды было проведено исследование распространенности РС в Новосибирске:
на 1.01.1984 г. она составила 29,2 на 100 тыс. населения, 1.01.1997 г. -
49,3 на 100 тыс. населения и 1.01.2003 г. - 54,36 на 100 тысяч.
Очевидно, что число лиц, страдающих РС, в нашем городе значительно
возросло. В то же время за эти 20 лет население Новосибирска
увеличилось всего на 61,2 тысячи человек, т.е. на 4,3%. Популяция
наибольшего риска (10-59 лет) возросла на 83,5 тысячи человек, т.е. на
7,9%. Соотношение мужчин и женщин остается практически стабильным и
колеблется от 0,82 в 1979 году до 0,84 в 2002 году. Национальный состав
жителей города также не претерпел таких серьезных перемен, которые могли
бы оказать существенное влияние на частоту РС. В то же время число
болеющих РС выросло почти в 2 раза (на 86%) при сравнении 1984 (29,2 на
100 000) и 2003 (54,36 на 100 000) годов.
Заболеваемость. В
Новосибирске заболеваемость РС с 1970 по 2002 годы колебалась от 0,42 на
100 тыс. населения ((в 2002 году) до 3,43 на 100 тыс. населения в 1978
году. Наименьшая заболеваемость отмечена в 1970 (0,61), 1971 (0,53)
годах и в 2001 (0,65), 2002 (0,42) годах. Эти цифры вполне объяснимы.
Возможно, что лица, заболевшие РС в 1970 и 1971 годах уже не вошли в
наше исследование за давностью лет. Низкие показатели заболеваемости
2001 и 2002 годов объясняются тем, что заболевшим в эти годы диагноз РС
еще не установлен. Общеизвестен факт имеющегося в большинстве случаев
интервала между началом (первыми симптомами) РС и установлением диагноза
неврологом. В связи с этим годы, непосредственно предшествующие
контрольному дню, имеют уровень заболеваемости значительно ниже
истинного.
Для оценки динамики заболеваемости мы рассчитали
средние показатели по 5-летиям. Это дало нам возможность нивелировать
резкие колебания ежегодных показателей. Полученные цифры колеблются
между 1,5 и 2,5 на 100 тыс. Рассматривая частоту возникновения РС
отдельно среди мужчин и женщин, мы получили следующие результаты.
Заболеваемость у женщин заметно выше и колеблется между 2,20-0,18 (1986 -
1990 г.г.) и 3,34-0,23 (1981 - 1985 г.г.) на 100 тыс. населения. В то
же время, у мужчин все показатели определенно ниже, как минимальный -
0,60-0,31 (1996-2000 г.г.), так и максимальный - 2,21-0,27 (1976-1980
г.г.) на 100 тыс. населения (рис. 3). На рисунке видно, что кривые
имеют волнообразный характер и тенденцию к снижению, больше выраженную в
заболеваемости у мужчин.
Полученные нами результаты
распространенности и заболеваемости РС свидетельствуют о значительном
увеличении числа болеющих РС в Новосибирске при отсутствии
сколько-нибудь существенного роста заболеваемости. Для ответа на
вопрос, с чем связано увеличение частоты заболевания, мы предприняли
сравнительный анализ клиники двух групп больных РС, обследованных в 1983
и в 2002 годах.
Соотношение мужчин и женщин в первой группе
было 1:1,8, во второй - 1: 4,3. Средний возраст на момент осмотра в
1983 году был 38,4 - 0,6 года, в 2002 году - 41,0 - 0,46 года.
Длительность заболевания - 10,8-0,4 и 11,90-0,56 года соответственно.
При явном отсутствии существенного различия по длительности болезни,
надо отметить, что во второй группе несколько меньше доля болеющих менее
10 лет и от 10 до 20 лет, но больше доля болеющих дольше 20 лет (7,8% и
15,39% соответственно). Табл. 2.
По степени тяжести (EDSS
Kurtzke) во второй группе больше процент пациентов с легкой степенью (0 -
3,5 б) и меньше со средней (4 - 6,5 б) и тяжелой ( 6,5 баллов).
Средняя скорость прогрессирования в 1983 году была 0,58-0,03 б/г, а в
2002 году - 0,46-0,41 б/г. Доля больных с медленной скоростью во второй
группе больше (18% и 24,8%), а с умеренной - несколько меньше. При
сравнении возраста начала болезни заметно, что он практически одинаков в
обеих группах (27,23-0,47 и 26,66-0,52 года).
Сравнив две
обсуждаемые группы больных РС, мы видим, что они очень похожи по
возрасту, длительности заболевания, возрасту начала РС. В то же время
есть заметные отличия: доля мужчин в группе 2002 года значительно
меньше, здесь же больший процент длительно (дольше 20 лет) болеющих,
значительно чаще встречаются больные с малым количеством баллов EDSS,
медленнее скорость прогрессирования. Все это говорит о тенденции к более
благоприятному течению РС в группе обследованных в 2002 году, чем у
пациентов 1983 года.
Мы рассмотрели временной интервал между
первыми симптомами болезни и датой установления диагноза неврологом.
Очевидно, что он оказывает существенное влияние на уровень
заболеваемости в годы, непосредственно предшествующие контрольной дате.
Сведения об интервале «дебют-диагноз» были получены у 86 больных
РС. Средняя величина этого интервала оказалась равной 5,28-6,41 года (от
0 до 29 лет). Мы разделили эту группу больных в зависимости от года
начала заболевания на заболевших до 1989 года (время установки
МР-томографа в Новосибирске) и после 1989 года. В первую группу вошли 44
человека со средним интервалом «дебют-диагноз» равным 8,6 года (от 0
до 29 лет). Причем, в этой группе диагноз РС был установлен в течение
1-го года только у 9 человек (20%), а у 12 (27%) больных он был
выставлен позже 1989 года (после МР-томографии). Во вторую группу вошли
42 человека. Средний интервал «дебют-диагноз» у них составил 2,3 года
(от 0 до 9 лет). В первый год заболевания РС диагностирован у 20 человек
(48%).
Следовательно, можно говорить о закономерном укорочении
временного промежутка «дебют-диагноз» в последние годы, связанном с
применением МР-томографии. С учетом среднего интервала «дебют-диагноз»
равного 2,3 года можно легко объяснить низкие цифры заболеваемости 2001 и
2002 годов (0,65 и 0,42 соответственно), непосредственно предшествующих
контрольной дате 1.01.2003г., в сравнении с 2000 годом (2,0 на 100 тыс.
населения).
Для расчета продолжительности жизни с РС от момента
установления диагноза до смерти, мы проанализировали сведения о 84
умерших больных. Средний показатель оказался равным 20,60-1,00 года при
минимальной продолжительности 4 года и максимальной - 49 лет. Причем,
сравнив данные об умерших до 1990 года (34 человека) и после него (50
человек), мы получили существенное различие. В первом случае
продолжительность жизни с болезнью была 15,42-1,36 года, во втором -
23,52-1,21 года ( 0,001).
Таким образом, нами получены
результаты, свидетельствующие о достоверном увеличении продолжительности
жизни с заболеванием в последнее десятилетие в сравнении с прежними
годами.
Результаты нашего исследования выявили волнообразное
изменение заболеваемости РС в г. Новосибирске с 1970 по 2002 годы в
пределах 1,5-2,5 на 100 тыс. населения с тенденцией к снижению (особенно
среди мужчин) в последнее десятилетие. При этом отмечен определенный
рост распространенности РС (от 29,2 в 1984 г. до 54,4 в 2003 году),
сочетающейся с увеличением продолжительности болезни и доли медленно
прогрессирующих вариантов РС. Объяснением этому может служить улучшение
регистрации (ретроспективное) мягких и сомнительных форм заболевания
вследствие роста профессионализма неврологов, совершенствования
диагностики (МРТ, вызванные потенциалы), а также увеличения возможностей
патогенетической, симптоматической терапии, медико-социальной
адаптации. Увеличение доли доброкачественного РС в популяции больных
может быть объяснено и уменьшением числа мужчин со свойственной им
тенденцией к более быстрому прогрессированию заболевания.
Что
касается колебания заболеваемости, то в генетически стабильной популяции
с достаточно хорошо развитой системой диагностики РС, это может быть
объяснено, воздействием экзогенных факторов. В первую очередь - это
факторы экологический (уровень загрязнения окружающей среды) и
социально-экономический (уровень стресса).