ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ФЕНОТРОПИЛА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА
Сазонов Д.В., Рябухина О.В., Булатова Е.В., Малкова Н.А., Бабенко А.В.
Окружной Центр Рассеянного Склероза ФГУ «СОМЦ ФМБА России»
Областной Центр Рассеянного Склероза ГБУЗ НСО «ГНОКБ»
Кафедра Клинической Неврологии ФПК и ППВ НГМУ
В последнее время всё большее внимание в лечении рассеянного склероза (РС) уделяется таким считавшемся ранее неспецифическими синдромам, как астенический, тревожный и депрессивный [1]. Доказано, что психологические изменения, происходящие в процессе течения заболевания во многом обусловлены органическими процессами, протекающими в головном и спинном мозге – воспалением и демиелинизацией. Вырабатываемые иммунокомпетентными клетками и клетками нервной ткани цитокины прямо либо опосредованно (через продукты их метаболизма) оказывают влияние на баланс нейромедиаторов, что в свою очередь приводит к изменению психики больного. Так, γ-интерферон снижает синтез эндорфинов в головном мозге, а ФНО-α непосредственно и через повышение синтеза оксида азота снижает синтез серотонина и блокирует его рецепторы. Известно, что психоэмоциональные изменения у больных рассеянным склерозом не имеют чёткой корреляции ни с физическим состоянием, ни со степенью инвалидизации, ни с МРТ-картиной. Однако они значительно изменяют качество жизни пациентов, что отражается в значительном уменьшении показателей по шкалам стандартных опросников.
Одним из новых препаратов, предложенных для использования в комплексной терапии астенических, лёгких депрессивных и тревожных расстройств, является отечественный препарат Фенотропил.
Химически Фенотропил представляет собой циклическое производное гамма-аминомасляной кислоты – N-карбамоил-метил-4-фенил-2-пирролидон [2]. Впервые Фенотропил был синтезирован в СССР в 70-х годах прошлого века. После изучения его эффективности в эксперименте, препарат получил широкое применение в медицине экстремальных ситуаций, в первую очередь, в космической медицине с целью корригирования повышенного уровня физических и психических нагрузок, испытываемых космонавтами. В последние годы Фенотропил широко внедряется в клиническую практику и применяется как у здоровых лиц с целью повышения толерантности к физическим нагрузкам, так и в лечении широкого круга нозологий как в качестве монотерапии, так и в комплексном лечении.
Фенотропил предложен к применению в неврологии в качестве ноотропного, антигипоксического, антиастенического, психостимулирующего и вегетокорректорного средства. Показаниями к его применению являются заболевания центральной нервной системы органической, сосудистой, токсической, посттравматической этиологии, сопровождающиеся нарушением интеллектуально-мнестических и психологических функций, снижением устойчивости к стрессу и адаптационных возможностей, начальными проявлениями депрессии. Кроме того, недавние исследования показали, что применение Фенотропила в остром и раннем восстановительном периоде ишемического инсульта значимо снижает уровень антител к основному белку миелина [3], что позволяет предполагать иммуномодулирующие свойства препарата.
В свете принципов доказательной медицины в последние годы проводится множество клинических исследований эффективности и безопасности использования Фенотропила у различных групп больных с неврологической патологией.
В одном сравнительном плацебо-контролируемом исследовании (А.И. Федин и соавт., 2004) изучалась эффективность Фенотропила и Пирацетама для лечения больных с астеническим синдромом и синдромом хронической усталости [4]. По дизайну исследования группа из 180 больных была разделена на три подгруппы, первая из которых составила 68 человек, получавших Фенотропил (200 мг в сутки), вторая – 65 человек, получавших Пирацетам (1200 мг в сутки) и третья – контрольная из 47 человек, получавших плацебо. Все больные получали препарат (или плацебо) в течение 4 недель. В качестве диагностических методов исследователями использовались такие нейропсихологические обследования, как тест Лурия и таблицы Шульте. Эффективность Фенотропила по улучшению показателей оперативной памяти значительно превосходила таковую Пирацетама и плацебо (p<0,05). Процент больных, имевших улучшение показателей после курса лечения Фенотропилом, составил 83,3% (30 человек) для больных с астеническим синдромом и 87,5% (28 человек) для больных с синдром хронической усталости. Для больных, получавших Пирацетам, те же показатели составили 48,8% (22 человека) и 55% (11 человек) в соответствующих нозологических группах. Больные, получавшие плацебо, не показали улучшения показателей по диагностическим тестам и не отмечали полного регресса жалоб.
В другом плацебо-контролируемом исследовании [5] больные с астеническим синдромом получали монотерапию Фенотропилом в дозе 200 мг в сутки в течение месяца. Все больные проходили обследование с помощью баллированного опросника по количественной оценке астенических расстройств. По результатам обследований было показано, что после первой недели терапии у больных из группы, получавшей Фенотропил, средние показатели значительно улучшились и сохранялись на высоком уровне вплоть до завершения исследования. Большинство пациентов группы лечения практически с первых дней отмечали улучшение самочувствия – бодрость, повышение работоспособности, улучшение настроения. Кроме того, в группе, получавшей препарат, уровень вегетативных расстройств значительно снизился, чего не наблюдалось в группе, получавшей плацебо. По результатам обследования больных, получавших плацебо, было показано некоторое увеличение показателя «самочувствие» к 7-му дню, однако после завершения исследования показатели снова вернулись к исходным значениям. Побочных эффектов в обеих группах не было отмечено.
С момента появления Фенотропила в неврологической практике исследуется его влияние на психоэмоциональное состояние больных с различными нозологиями [6], однако его эффективность при рассеянном склерозе ещё недостаточно изучена.
Целью нашего исследования было изучение эффективности использования Фенотропила в комплексном лечении для лечения астенического, тревожного и депрессивного синдромов и влияние его на качество жизни у больных рассеянным склерозом.
Были поставлены следующие задачи: оценить влияние Фенотропила на выраженность психоэмоциональных изменений у пациентов с рассеянным склерозом; определить влияние терапии Фенотропилом на качество жизни больных с помощью стандартного опросника.
Материал и методы
Группу обследования составили 39 больных (25 женщин и 14 мужчин) с достоверным рассеянным склерозом по критериям W. Ian McDonald (2005 г.) с ремитирующим и вторично-прогредиентным типом течения. У всех больных диагноз был подтверждён данными МРТ головного мозга.
Все больные помимо жалоб, характерных для клинической картины рассеянного склероза (слабость в конечностях, нарушения чувствительности, головокружение, атаксия) предъявляли жалобы на общую слабость, тревожность, снижение настроения, быструю утомляемость, снижение памяти. При этом в исследование не включались больные, имевшие признаки грубой деменции.
Большинство больных (37 человек) помимо Фенотропила получали длительную терапию препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза: 16 человек получали копаксон, 15 – бетаферон, 6 – иммуносупрессивную терапию митоксантроном в сочетании с метилпреднизолоном. Ещё 2 человека получали только симптоматическую терапию. Всем больным в комплексной терапии назначался Фенотропил в дозировке 200 мг в сутки (по 1 таблетке утром и днём) в течение 30 дней. Большей части больных препарат назначался амбулаторно, группе больных иммуносупрессивной терапии препарат назначался сразу после выписки из стационара после очередного курса.
Все больные завершили исследование, из побочных эффектов некоторые больные отмечали повышенную раздражительность, лёгкие нарушения сна, дискомфорт в области желудка, побочных эффектов, требовавших отмены препарата не регистрировалось.
Для оценки динамики состояния больных до и после лечения Фенотропилом нами применялись стандартные опросники, рекомендуемые для использования в клинической практике: MFI-20 (астения), госпитальная шкала тревоги и депрессии и SF-36 (качество жизни). Опрос производился в двух временных точках: непосредственно перед началом лечения Фенотропилом и сразу же после истечения 30 дней приёма препарата.
Для статистической обработки данных использовалась программа математического анализа SPSS 11 (t-тест парных выборок).
Результаты и обсуждение
По результатам обработки опросников нами были получены следующие результаты. По всем без исключения показателям (в том числе – по всем шкалам опросника SF-36) была отмечена положительная динамика, причём средние показатели астении, тревоги и депрессии после 30 дней применения Фенотропила укладывались в диапазон «нормальных» значений.
Средний показатель астении в группе до начала лечения Фенотропилом составлял 65,69 баллов, причём у трёх больных результаты позволяли диагностировать «выраженную» астению (более 80 баллов по MFI-20). После 30 дней применения Фенотропила средний балл достоверно снизился (p<0,001) и составил 58,38 (рис. 1), что ниже диагностического показателя астении (60 баллов), при этом ни у одного из больных не было диагностировано «выраженной» астении.
Рис. 1. Динамика показателей астении (MFI-20) на фоне лечения Фенотропилом (*p<0,05).
Средний показатель тревоги в группе до начала лечения Фенотропилом составлял 9,67 баллов, причём у 18 больных результаты позволяли диагностировать «явную» тревогу (более 12 баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии). После 30 дней применения Фенотропила средний балл достоверно снизился (p<0,05) и составил 7,69 (рис. 2), что ниже диагностического показателя субклинической и явной тревоги (8 и 12 баллов соответственно), при этом «явная» тревога была диагностирована только у 5 больных.
Рис. 2. Динамика показателей тревоги (госпитальная шкала тревоги и депрессии) на фоне лечения Фенотропилом (*p<0,05).
Средний показатель депрессии в группе до начала лечения Фенотропилом составлял 9,79 баллов, причём у 13 больных результаты позволяли диагностировать «явную» депрессию (более 12 баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии). После 30 дней применения Фенотропила средний балл достоверно снизился (p<0,05) и составил 7,69 (рис. 3), что ниже диагностического показателя субклинической и явной депрессии (8 и 12 баллов соответственно), при этом «явная» депрессия была диагностирована только у 5 больных.
Рис. 3. Динамика показателей депрессии (госпитальная шкала тревоги и депрессии) на фоне лечения Фенотропилом (*p<0,05).
Всем больным, показавшим после лечения результаты, соответствующие критериям «явной» тревоги и депрессии, была назначена специализированная терапия (ингибиторы обратного захвата серотонина).
Исследование качества жизни больных до и после начала приёма Фенотропила выявило улучшение показателей по всем шкалам, максимально – по шкалам физического функционирования (ФФ), социального функционирования (СФ) и психического здоровья (ПЗ), которые, несомненно, являются важнейшими для больных рассеянным склерозом (рис. 4).
Рис. 4. Динамика показателей качества жизни (SF-36) на фоне лечения Фенотропилом.
Таким образом, можно сделать вывод, что применение Фенотропила в комплексном лечении у больных рассеянным склерозом значительно уменьшает выраженность психоэмоциональных нарушений и улучшает качество жизни. Уменьшается выраженность астенического, тревожного и депрессивного синдромов, оцениваемых по стандартным опросникам. Субъективно большинство больных отмечают уменьшение общей слабости, утомляемости, улучшение настроения, улучшение памяти. Эффект Фенотропила проявляется достаточно быстро – в большинстве случаев достаточно 30-дневного курса для заметного улучшения состояния пациента. Побочные эффекты терапии Фенотропилом достаточно редки и в нашем исследовании не приводили к необходимости отмены препарата. Поэтому Фенотропил может быть рекомендован для применения в комплексном лечении больных рассеянным склерозом, имеющих признаки психоэмоциональных изменений.
Литература
1. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. Под ред. Е.И. Гусева, И.А. Завалишина, А.Н. Бойко. М. «Миклош». 2004.
2. Белоусов Ю.Б., Мухина М.А. Фенотропил – ноотропный препарат нового поколения. // Журнал Качественная клиническая практика 2005; 3: с. 1-9.
3. Герасимова М.М., Чичановская А.А., Слёзкина Л.А. Клинико-иммунологические аспекты влияния фенотропила на последствия церебрального инсульта. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2005; 5: с. 63-64.
4. Ахапкина В.Н., Федин А.И., Аведисова А.С., Ахапкин Р.В. Эффективность фенотропила при лечении астенического синдрома и синдрома хронической усталости. // Журнал Атмосфера. Нервные болезни 2004; 3: с. 28-31.
5. Колосова С.А., Воробьёва О.В., Ахапкина В.И. Результаты клинических исследований применения фенотропила при лечении астенических расстройств психогенного генеза. XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. 19-23 апреля Москва. с. 194.
6. Густов А.А., Смирнов А.А., Коршунова Ю.А., Андрианова Е.В. Фенотропил в лечении дисциркуляторной энцефалопатии. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2006; 3: с. 52-53.